I. КАРТОЧКА
ОРГАНИЗАЦИИ
|
1.
Полное название юридического лица
|
2.
Организационно-правовая форма организации
|
3.
Год создания организации
|
4.
Основные акционеры/участники организации
|
5.
Входит ли организация в группу компаний либо имеет ли связанные компании
(да/нет) _________
*
При ответе «Да» пункт 5.1. обязателен
к заполнению
5.1.
Информация о группе компаний, в которую входит организация
наименование группы (при
наличии)____________________________________________
наименование компаний, входящих в группу (либо связанных
компаний__________
________________________________________________________________________________
выручка
группы за последний финансовый год _______________________млн. руб.
|
6.
Основное направление деятельности организации/группы
|
7.
Роль организации в группе
|
8.
ИНН организации
|
9.
Юридический адрес
|
10.
Адрес для корреспонденции
|
11.
Фактический адрес
|
12.
Телефон организации (с указанием кода
города):
|
13.
Адрес интернет-сайта организации
|
14.
E-mail организации
|
15.
Руководитель организации (ФИО полностью и должность)
|
16.
Наименование обслуживающего банка
|
17.
Адрес банка
|
18.
Краткая история создания и развития организации
|
19.
Результаты деятельности, основные достижения организации
|
20.
Наличие партнерских отношений с коммерческими и некоммерческими
организациями, взаимодействие с органами власти и т.д.
|
21. Организационно-штатная
структура
|
22.
Лидер, его вклад в создание, развитие и успех деятельности организации
|
23.
Экономические показатели деятельности организации
|
Период
|
Доходы, тыс. руб.
|
Капитал, тыс. руб.
|
Заемный
капитал, тыс. руб.
|
Выручка
|
Чистая прибыль
|
Валюта баланса
|
Собств.
капитал
|
Основные
средства
|
Долгосрочный
|
Краткосрочный
|
2010
|
|
|
|
|
|
|
|
2011
|
|
|
|
|
|
|
|
2012
|
|
|
|
|
|
|
|
2013
|
|
|
|
|
|
|
|
2014
(план)
|
|
|
|
|
|
|
|
2015 (план)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. ИНФОРМАЦИЯ
О ПРОЕКТЕ
|
1.
Полное наименование проекта
|
2.
Место реализации проекта (город/поселок, субъект РФ)
|
3.
Форма реализации проекта
(отметьте
нужный вариант)
|
Новое
строительство
|
|
Модернизация,
реконструкция
|
|
Расширение
действующего производства
|
|
4.
Отрасль проекта
(отметьте
нужный вариант)
|
ЖКХ
(ВКХ)
|
|
Предприятия
отрасли машиностроения
|
|
Промышленное
производство
|
|
Предприятие
отрасли АПК
|
|
Предприятие
отрасли теплоснабжения
|
|
Предприятие
отрасли перерабатывающей промышленности
|
|
Строительство
коммерческих и жилищных объектов
|
|
Другая
отрасль
|
|
5.
Идея и краткое описание проекта
|
6.
Перечень продукции, который планируется выпускать в рамках реализуемого
проекта
Наименование
продукции
|
Планируемый
объем производства в год
|
Планируемая
цена реализации за ед.
|
Планируемая
себестоимость за ед.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.
Конкурентные преимущества по проекту
|
8.
Наличие у организации опыта работы, относящегося к отрасли проекта
|
9.
Наличие у организации опыта взаимодействия с органами исполнительной власти
|
10.
Целевые группы потребителей, на которые направлен проект
|
11.
Доля рынка, которую планируется занять при достижении целевого объёма продаж
по проекту (на территории реализации проекта, на территории РФ)
|
12.
Наличие предварительных договорённостей о сбыте продукции по проекту и их
объём
Внимание! Необходимо наличие
письменных предварительных договорённостей (письма, договора о намерениях) о
сбыте с потенциальными покупателями в объёме не менее 30% от целевого
ежегодного объёма продаж по проекту
|
13.
Наличие предварительных договорённостей о поставках сырья и комплектующих
необходимых для производства продукции по проекту
|
14.
Схема реализации проекта
|
15. Основные мероприятия по
проекту
|
16.
Информация о строящихся/реконструируемых в рамках проекта объектах
недвижимости
|
Объект №1
|
Объект №2
|
Объект №3
|
Наименование строящегося/реконструируемого
объекта недвижимости
|
|
|
|
Общая площадь, кв.м.
|
|
|
|
Себестоимость строительства 1 кв.м, тыс. руб.
|
|
|
|
|
17.
Информация о приобретаемом в рамках проекта оборудовании
|
18.
Планируется ли использование патента?
*
При ответе «Да» пункт 19 обязателен к заполнению
|
19.
Информация о патенте
|
20.
Социальные задачи, которые решает проект
|
21.
В чем заключается новизна решения социальной проблемы?
|
22.
Существует ли возможность тиражирования
модели проекта в другом регионе РФ?
Да/Нет
|
23.
Планируется ли привлечение партнеров для реализации проекта?
Да/Нет
*
Укажите партнеров ниже
|
24.
Финансовые партнеры
(перечислите
финансовых партнеров)
|
25.
Партнеры из числа региональных или муниципальных органов власти
(перечислите
партнеров из числа региональных или муниципальных органов власти)
|
26.
Партнеры из числа некоммерческих организаций
(перечислите
партнеров из числа некоммерческих организаций)
|
27.
Результаты, ожидаемые от реализации проекта, социальные показатели:
|
28.
Срок
реализации проекта (период от начала разработки проектно-сметной документации
до полного возврата вложений кредиторов и инвесторов)
_______
лет
Внимание!
Срок реализации проекта не может превышать 17 лет.
|
29.
Сумма запрашиваемого финансирования (в рублях)
__________________
рублей
|
30.
Общая сумма проекта, всего, в т.ч.:
|
|
затраты
на ПСД (стадии П, РД)
|
|
денежные
вложения в капитальные затраты по проекту (кроме ПСД)
|
|
денежные
вложения в первоначальный оборотный капитал по проекту
|
|
31.
Сумма участия организации в проекте1
|
Общая
сумма участия организации, всего, в т.ч.:
|
|
денежные
вложения в разработку ПСД
|
|
денежные
вложения на реализацию проекта
|
|
1 Внимание! Сумма участия
организации, включая денежные вложения в разработку ПСД и денежные
вложения на реализацию проекта, согласно Положению о «Ежегодной общественной
премии «Регионы – устойчивое развитие» не должна составлять
менее 10% от предварительной
суммы проекта, включающей в себя затраты на разработку ПСД и затраты на
реализацию проекта.
|
32.
Предварительная расшифровка капитальных затрат по проекту
|
СМР
(затраты капитального характера)
|
|
Оборудование
(включая монтажные работы)
|
|
Авто- и спецтранспорт
|
|
Прочие основные средства
|
|
33.
Определите степень готовности проекта
(отметьте
нужный вариант)
|
Только
идея
|
|
Технико-экономическое
обоснование
|
|
Рассчитан
бизнес-план, разработан финансовый план.
|
|
Получена
исходно-разрешительная документация для проектирования
|
|
Получены
отчеты о проведенных инженерных изысканиях
|
|
Разработана
проектно-сметная документация
|
|
стадия
П
|
|
получено
положительное заключение государственной экспертизы по проекту и материалам
инженерных изысканий
|
|
стадия
РД
|
|
Получено
разрешение на строительство
|
|
Другое
|
34.
Информация о земельных участках, на территории которых планируется реализация
проекта
|
Назначение (по Проекту)
|
Кадастровый
номер
|
Категория
земель
|
Вид
разрешенного использования (по документам)
|
Собствен-ность/аренда
(указать)
|
Собственник
земельного участка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|