Приложение
№ 3
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.12.2009 № 984н
Медицинская документация
Учетная форма № 001-ГС/у
Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России
от 14.12.2009 № 984н
Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации
и муниципальную службу или ее прохождению
1. Выдано
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа
муниципального образования *, куда представляется Заключение
3. Фамилия, имя, отчество
(Ф.И.О. государственного гражданского служащего
Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную
гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)
4. Пол (мужской/женский)*
5. Дата рождения
6. Адрес места жительства
7. Заключение
Выявлено наличие (отсутствие) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации
(муниципальную службу) или ее прохождению *.
|
|
|
|
|
(должность врача, выдавшего
заключение)
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
Главный врач учреждения здравоохранения
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
М.П.