Приложение № 3
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 14.12.2009 № 984н
Медицинская документация
Учетная форма № 001-ГС/у
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 14.12.2009 № 984н

Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению

1. Выдано ___________________________________________________________

                                 (наименование и адрес учреждения здравоохранения)

2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования ^*, куда представляется Заключение ___________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)

4. Пол (мужской/женский)* ____________________________________________

5. Дата рождения ____________________________________________________

6. Адрес места жительства _____________________________________________

7. Заключение

Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению *.

М.П.