Приложение
№ 3
к Приказу Министерства
здравоохранения
и социального
развития
Российской Федерации
от 14.12.2009 № 984н
Медицинская
документация
Учетная
форма № 001-ГС/у
Утверждена
Приказом
Минздравсоцразвития
России
от 14.12.2009 № 984н
Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации
и муниципальную службу или ее прохождению
1.
Выдано ___________________________________________________________
(наименование и
адрес учреждения здравоохранения)
2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа
муниципального образования *, куда представляется Заключение
___________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3.
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской
Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую
службу Российской Федерации, муниципальную службу)
4.
Пол (мужской/женский)* ____________________________________________
5.
Дата рождения ____________________________________________________
6.
Адрес места жительства _____________________________________________
7. Заключение
Выявлено
наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную
гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению
*.
|
|
|
|
|
(должность врача, выдавшего заключение)
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
Главный врач учреждения здравоохранения
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
М.П.